Timo Ahjos 1.8.1999
LIITE lisätty 23.11.1999

Skeemakeskeinen kognitiivinen psykoterapia masennuksen hoitokeinona

 

1. Miksi tämä sivu on laadittu?

1.1. Monissa, lähinnä amerikkalaisissa Web-lähteissä on sanottu, että kognitiivinen psykoterapia on ainoa keino, jolla kliinistä masennusta voidaan varsinaisesti parantaa. Lääkkeillä voidaan ehkä vain lievittää sen oireita ja korjata pitkäaikaisen masennuksen aivoihin aiheuttamia aineenvaihduntahäiriöitä. Ellei ihminen mitenkään korjaa elämäntapojaan, on suuri vaara, että samat tekijät johtavat hänet uudelleen masennukseen tai että lääkkeitä täytyy syödä jatkuvasti.

1.2. Suomessa näyttää nyt olevan melko yleisesti vallalla sellainen käsitys, että terapiamenetelmällä ei ole sinänsä mitään merkitystä vaan tärkeintä on terapeutin antama ystävällisyys ja ns. supportiivinen tuki. Tyypillistä tälle, kuten monelle muullekin alalle, näyttää olevan se, että suomalaiset väheksyvät amerikkalaisten tekemää työtä. Suomalaiset eivät halua myöntää olevansa amerikkalaisista ammatillisesti jäljessä, vaan mieluummin mitätöivät amerikkalaisten saavutukset turhanpäiväisinä hömpötyksinä.

1.3. En ole itse mikään erityinen amerikkalaisten ihailija, mutta tässä asiassa minua ärsyttää tuo edellä sanottu aivan erityisesti. Skeemakeskeisen kognitiivisen psykoterapian jäljempänä siteerattu perusteos on ilmestynyt USA:sa vuonna 1990 ja korjattu laitos vuonna 1994. Mutta kun olen käytännössä yrittänyt löytää sen mukaisesti toimivaa terapiaa, törmään jatkuvasti asenteeseen, että minun pitäisi tyytyä sellaisiin terapiamenetelmiin, jotka on sittemmin jo USA:ssa todettu aikansa eläneiksi ja korvattu paremmilla. Jos kerran voin kirjasta lukea suoraan ne syyt, miksi vanhemmasta terapiatekniikasta ei ole minulle hyötyä, en halua myöskään käyttää omia, vakuutusyhtiön tai Kelan kuntoutusrahoja sellaiseen.

Sivulla siteerattu "Youngin kirja" on

Jeffrey E. Young: "Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach", Professional Resource Press, Sarasota, Florida, USA. Ensimmäinen laitos 1990, korjattu versio 1994.

2. Skeemakeskeinen kognitiivinen verrattuna tavalliseen kognitiiviseen

2.1. Yhteinen tausta, mutta erilaiset oletukset potilaasta

2.1.1. Young kertoo kirjansa alussa, että termi lyhytaikainen kognitiivinen terapia viittaa sellaiseen terapiaan, joka perustuu professori Aaron Beckin ja hänen kollegoittensa alunperin vuonna 1979 julkaisemaan teoriaan (Beck-Rush-Shaw-Emery: "Cognitive Therapy of Depression", New York: Guilford). Sellainen terapia kestää tyypillisesti 16-20 istuntoa.

2.1.2. Todettakoon heti lisätietona, että em. "beckiläisen terapian isä", professori Aaron Beck, suosittelee hänkin nykyisin skeemakeskeistä kognitiivista terapiaa, joka on hänen oppilaittensa suorittaman jatkokehitystyön tulos. Beckin asemaa tällä alalla osoittaa esim. se, että Suomessakin masennusta mitataan yleisesti psykiatrien vastaanotoilla Beck's Depression Inventory (BDI) -lomakkeistolla.

2.1.3. Perinteinen kognitiivinen terapia tekee Youngin mukaan seuraavat 7 oletusta potilaasta:

  1. Potilaan oletetaan kykenevän kuvaamaan tunteitaan. Jos potilas on niin lukossa ettei siihen kykene, tai ei tunnista omia tunteitaan oikein, perinteinen terapia kaatuu heti tähän.
  2. Potilaan oletetaan kykenevän arvioimaan oikein omia ajatuksiaan ja mielikuviaan. Monet henkilöt, joilla on häiriintynyt persoonallisuus, eivät siihen pysty.
  3. Potilaalla oletetaan olevan sellaisia tunnistettavissa olevia ongelmia, joihin huomio voidaan kiinnittää. Vaikeilla potilailla on kuitenkin toisinaan vain sellainen yleinen häiriö, jota potilas ei osaa sen tarkemmin identifioida eikä osoittaa helposti tartuttavia osaongelmia.
  4. Potilaalla oletetaan oleva motivaatiota tehdä terapiassa määrättyjä "kotiläksyjä" ja opetella itseohjattuja strategioita. Kuitenkin käytäntö osoittaa, että monet ovat haluttomia tai kyvyttömiä sellaiseen. Tällaiset potilaat nojaavat mieluummin terapeuttiin ja odottavat saavansa terapeutilta tukea eikä neuvoja, kuinka he voisivat itse auttaa itseään.
  5. Potilaan oletetaan kykenevän yhteistyöhön terapeutin kanssa muutaman istunnon jälkeen. Kuitenkin käytännössä monien potilaiden kanssa yhteistyö on lähes mahdotonta. Potilas voi olla vihamielinen tai hän ei sitoudu terapiaan vaan yrittää kaikin voimin saada terapeutin sopeutumaan omiin tarpeisiinsa.
  6. Oletetaan, että terapiasuhteen ongelmat eivät ole kovin olennaisia. Kuitenkin persoonallisuushäiriöisten potilaiden kanssa voi käydä niin, että terapiasuhteen ongelmat sivuuttavat alkuperäiset ongelmat. Kun potilaan persoonallisuushäiriö on sellainen, että juuri kommunikointi toisen ihmisen kanssa on erityisen vaikeaa, se ongelma voi aktivoitua terapiaistunnoissa. Toisaalta itse terapiamenetelmä ei tarjoa paljon apua tuon ongelman käsittelyyn.
  7. Oletetaan, että käyttäytymistapoja voidaan muuttaa kokemusperäisen analyysin, loogisen keskustelun, vaiheittain etenemisen ja harjoittelun kautta. Monet kroonisten potilaiden käyttäytymismallit ovat kuitenkin niin syvään juurtuneita, että vaikka potilas älyllisellä tasolla ymmärtää ja hyväksyy muutostarpeen, hän ei kykene käytännössä muuttamaan mitään. Potilas voi olla toivoton ja uskoa, että vanhat tavat ovat niin olennainen osa häntä itseään, ettei niitä voi tässä iässä enää muuttaa.

2.2. Skeemakeskeisen prosessin erot tavalliseen kognitiiviseen

Terapian sisältö on sinänsä erilainen. Mitä skeemakeskeinen sisältää, siihen palataan jäljempänä erikseen. Muuten Young kuvaa menetelmien eroja seuraavasti:

  1. Skeemakeskeisessä on vähemmän "guided discovery" ja enemmän "confrontation". Mitenkähän tuo pitäisi kääntää? ("Confrontation" on suomeksi "osoittaminen" eli "potilaan huomion kiinnittäminen tiettyihin hänen käyttäytymisessään ja kokemuksissaan ilmeneviin yksityiskohtiin". "Guided discovery" on ehkä vain asioiden ohjattua paljastamista?)
  2. Skeemakeskeisessä käytetään terapiasuhdetta paljon enemmän muutoksen apuvälineenä.
  3. Muutosvastarinta on paljon suurempi. Siksi terapiakin on pidempi.
  4. Skeemakeskeisessä koskettavuuden tai liikuttavuuden taso (level of affect) on paljon korkeampi.
  5. Skeemakeskeisessä terapeutti kiinnittää paljon enemmän huomiota potilaan ajattelussa ja käyttäytymisessä ilmenevän välttelyn tunnistamiseen ja voittamiseen.
  6. Skeemakeskeisessä kiinnitetään paljon enemmän huomiota lapsuudessa tapahtuneeseen käyttäytymismallien muodostumiseen ja varhaisten elämänvaiheiden tunnepitoiseen merkitykseen.

2.3. Skeemakeskeisen ja tavallisen kognitiivisen yhtäläisyydet

Young luettelee seuraavat seikat, jotka ovat yhteisiä skeemakeskeiselle ja vanhemmalle kognitiiviselle tekniikalle, mutta joissa ne eroavat esim. psykoanalyyttisistä terapiamuodoista:

  1. Terapeutti on paljon aktiivisempi.
  2. Muutostekniikat ovat paljon systemaattisempia.
  3. "Kotiläksyille" annetaan suuri paino.
  4. Terapeutin ja potilaan suhde on pikemminkin yhteistoiminnallinen kuin neutraali.
  5. Skeemakeskeinen kognitiivinen käsittelee asioita paljon nopeammin ja suoremmin kuin perinteiset terapiat.
  6. Terapeutti nojaa kokemusperäiseen (empiiriseen) lähestymistapaan silloin, jos käyttäytymiskaavan muuttamiseksi kaivataan todistusaineistoa.

2.4. Yhteenveto tästä luvusta

Young toteaa kaikkeen edellä sanottuun viitaten, että skeemakeskeistä kognitiivista terapiaa voidaan pitää vanhemman kognitiivisen terapian olennaisena laajennuksena. Se yhdistää muiden lähestymistapojen tekniikat vastaamaan erityisesti sellaisten vaikeitten potilaiden tarpeita, joilla on pitkäaikaisia persoonallisuushäiriöitä tai krooninen ahdistus tai masennus.

3. Skeemakeskeisen kognitiivisen terapian kulku

3.1. Young luettelee terapian vaiheet seuraavasti:

  1. Tunnistetaan oireita ja ongelmia arviointikeskustelussa. Potilaasta tehdään lyhyt elämänkerta, jossa keskitytään olennaisiin asioihin.
  2. Täytetään potilaan traumaattisia kokemuksia ja ongelmia kartoittava "Multimodal Life History Inventory"-lomake ja pinttyneitä ajatusmalleja eli skeemoja kartoittava kyselylomake.
  3. Terapeutti selvittää potilaalle, mitä skeemat ovat ja minkälaisia skeemoja potilaan täyttämästä lomakkeesta on havaittavissa.
  4. Skeemoja laukaistaan istunnoilla ja niiden ulkopuolella esim. kuvakielellä, keskustelemalla järkyttävistä tapahtumista, tarkastelemalla terapiasuhdetta, suosittelemalla relevantteja kirjoja tai elokuvia, kertaamalla unia ja antamalla kotitehtäviä.
  5. Otetaan esille se tosiasia, että potilas pyrkii väistelemään skeemojensa kohtaamista ja yrittää kompensoida niitä.
  6. Tunnistetaan potilaan skeemoista johtuvat käyttäytymistavat.
  7. Terapeutti laatii yhtenäisen potilaskuvauksen. Siinä kuvataan nykyiset ongelmat, niiden takana olevat lapsuuden kokemukset, nuoruuden ja aikuisiän käyttäytymiskaavat, tunnetilat, terapiasuhde ja sen aikana esille tulleet skeemat. Potilaalta pyydetään palautetta yhteenvedosta.
  8. Potilaan skeemat luokitellaan ensisijaisiin, toissijaisiin ja seurannaisiin. Yksi ydinskeema otetaan muutosprosessin kohteeksi.

3.2. Minkälaisia nuo skeemat sitten ovat ja miten niitä muutetaan, se onkin sitten jo pidempi juttu. Totean tässä nyt vain hiukan epätäsmällisesti, että kysymys on siis pinttyneistä ajattelumalleista ja käytöstavoista, jotka ovat yleensä jossakin aiemmassa elämänvaiheessa olleet tarkoituksenmukaisia, mutta eivät ehkä ole sitä enää.

3.3. Pinttyneitä ajatusmalleja on eri tasoisia:

Loppusanat 30.7.1999: Lopetan tämän tältä erää tähän. Toivottavasti tämä jo tällaisena selventää, mistä on kysymys. Mahdollisesti jatkan tätä joskus, mutten halua luvata sitä, koska rästilistallani on jo nyt niin paljon aiempia sitoumuksiani, että olen itse tässä kuvatun terapian tarpeessa. Jos joku löytää tästä ilmiselviä käännösvirheitä tai muuten harhaanjohtavia, epäselviä tai vaikeasti ymmärrettäviä kohtia, ne korjaan heti kun saan sitä koskevan pyynnön.

LIITE: Omakohtaista pinttyneiden ajatusmallien purkamista

Masennusaiheiselle linkkisivulle