Muistiinpanoja ICD-10 -tautiluokituksesta
Tämä ei ole virallinen tietolähde!
Paluu tautiluokitusmuistiinpanojen kansilehdelle
Mielialahäiriöiden etiologian, oireiden, taustalla olevien biokemiallisten prosessien, hoitovasteen ja ennusteen välistä suhdetta ei vielä ymmärretä riittävästi, jotta voitaisiin laatia yleisesti hyväksytty täysin yhtenäinen luokittelu. Luokitteluun pitää kuitenkin pyrkiä. Tässä esitetty luokitus perustuu laajaan asiantuntemukseen, joten sen toivotaan olevan hyväksyttävissä.
Mielialahäiriöissä on keskeistä mielialan muutos joko masennuksen tai mielialan kohoamisen suuntaan. Masennukseen voi liittyä ahdistuneisuus. Mielialan muutokseen liittyy tavallisesti yleisen toimintatason muutos useimpien muiden oireiden ollessa toissijaisia tai helposti ymmärrettävissä tässä yhteydessä. Useimmilla mielialahäiriöillä on taipumus uusiutua. Yksittäiset sairausvaiheet liittyvät tavallisesti kuormittaviin tapahtumiin ja elämäntilanteisiin. Ryhmään kuuluvat kaikkien ikäryhmien mielialahäiriöt eli myös lapsuus- ja nuoruusiän häiriöt.
Luokittelun pääkriteerit on valittu käytännöllisin perustein, jolloin yleiset kliiniset häiriöt on helppo tunnistaa. Yksittäiset sairausjaksot on erotettu kaksisuuntaisista ja muista useita jaksoja sisältävistä häiriöistä, koska suurella osalla potilaista on vain yksi sairausjakso. Hoidon valinnan ja porrastuksen vuoksi vaikeusaste määritellään. Somaattisiksi kutsuttuja oireita voidaan kutsua myös melankolisiksi, vitaalisiksi, biologisiksi tai endogenomorfisiksi. On myös huomattava, että tämän oireyhtymän tieteellinen asema on joka tapauksessa jonkin verran kyseenalainen. Somaattisen oireyhtymän esiintyminen tai puuttuminen voidaan haluttaessa luokitella erikseen. Sen luokittelematta jättäminen ei vaikuta muihin tietoihin.
Vaikeusasteiden erottelu on ongelmallista. Tässä yksittäiset sairausjaksot jaetaan niiden vaikeusasteen mukaan lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin, koska se on usein toivottavaa.
Termit mania ja vakava masennus kuvaavat mielialaspektrin ääripäitä. Termiä hypomania käytetään kuvaamaan sellaista maniaan sairastuvilla tai siitä toipuvilla esiintyvää välimuotoista tilaa, jossa ei esiinny harhaluuloja, harha-aistimuksia tai tavanomaisen toimintakyvyn täydellistä romahtamista.
Häiriöt jaetaan vaikeusasteen mukaan hypomaniaan, maniaan ilman psykoottisia oireita ja maniaan. Jokaiseen niistä liittyy kohonnut mieliala sekä fyysisen ja psyykkisen toiminnan nopeutuminen ja lisääntyminen. Kaikkia tämän ryhmän diagnooseja käytetään vain yhden vaiheen määrittämiseen. Hypomaaniset ja maaniset vaiheet henkilöillä, joilla on ollut yksi tai useampia mielialahäiriövaiheita (masennus, hypomania, mania tai sekamuoto), kuuluvat kaksisuuntaisiin mielialahäiriöihin (F31).
Hypomania on maniaa (F30.1) lievempi häiriötila, jossa poikkeava mieliala ja käyttäytyminen ovat pysyvämpiä ja merkittävämpiä kuin mielialan aaltoiluhäriössä (F34.0), mutta häiriöön ei liity harha-aistimuksia eikä harhaluuloja. Mieliala on koholla useita päiviä yhtäjaksoisesti. Toimeliaisuus ja voimavarat ovat lisääntyneet. Henkilö kokee itsensä hyvinvoivaksi ja suorituskykyiseksi sekä fyysisesti että psyykkisesti. Sosiaalisuuden, puheliaisuuden, tuttavallisuuden ja seksuaalisen halukkuuden lisääntyminen sekä unen tarpeen väheneminen ovat usein havaittavissa, mutta ne eivät vakavasti häiritse työntekoa eivätkä johda sosiaalisiin vaikeuksiin. Hilpeä seurallisuus on tavallista, mutta käytös voi olla myös ärtyisää, omahyväistä ja karkeaa.
Keskittymis- ja huomiokyvyn heikkeneminen saattaa vaikeuttaa rentoutumista, vapaa-ajan harrastuksia tai työntekoa, mutta silti voi esiintyä kiinnostusta uusiin hankkeisiin ja toimintoihin tai rahojen tuhlailua. Mikäli mielialan muutos aiheuttaa vakavaa työkyvyn tai sosiaalisen toimintakyvyn häiriintymistä, käytetään manian (F30.1 tai F30.2) diagnoosia.
Potilaan mieliala on kohonnut olosuhteisiin nähden epäasianmukaisesti ja voi vaihdella huolettomasta hilpeydestä lähes hallitsemattomaan kiihtymykseen. Mielialan kohoamiseen liittyy tarmokkuuden lisääntyminen, joka johtaa liialliseen toimeliaisuuteen, puheliaisuuteen ja unen tarpeen vähenemiseen. Henkilö ei pysty ylläpitämään tarkkaavaisuuttaan, ja hän on usein huomattavan keskittymiskyvytön. Itsetunto on koholla: henkilö tuo esiin suuruusajatuksia ja ylioptimistisia ideoita.
Havaintohäiriöitä, kuten värien kirkastumista, yksityiskohtien korostumista tai kuuloaistin terävöitymistä, saattaa esiintyä. Grandioosit ja toteuttamiskelvottomat suunnitelmat, huoleton rahojen tuhlailu tai tilanteisiin täysin sopimattomat aggressiivisuuspuuskat, rakkaudenosoitukset tai leikinlasku ovat tavallisia ilmiöitä. Joskus maniaan liittyy ärtyisä ja epäluuloinen mieliala. Tavallisimmin ensimmäinen maaninen jakso ilmenee 15 ja 30 ikävuoden välillä, mutta se voi ilmetä milloin tahansa lapsuusiän lopulta vanhuusikään saakka.
Oireiden tulee kestää yhtäjaksoisesti vähintään viikon ajan niin vaikea-asteisina, että ne aiheuttavat lähes täydellisen työkyvyn ja sosiaalisen toimintakyvyn menetyksen.
Kliininen tila vastaa vaikea-asteista F30:ssä kuvattua maniajaksoa, mutta lisäksi ilmenee harhaluuloja tai harha-aistimuksia. Kohonnut itsetunto ja suuruuskuvitelmat voivat johtaa harhaluuloihin tai ärtymys ja epäluuloisuus vainoajatuksiin. Toisaalta kiihtymys ja liiallinen liikunnallinen toimeliaisuus voivat aiheuttaa paitsi aggressiivisuutta ja väkivaltaisuutta, myös jopa hengenvaaraan johtavan ravitsemuksen tai hygienian laiminlyömisen. Vakavissa tapauksissa grandioosit tai uskonnollissävyiset rooli- tai identiteettiharhaluulot (esimerkiksi henkilö kuvittelee olevansa Jeesus), ajatuksenriento tai puhetulva voivat olla niin vaikea-asteisia, että henkilön puhetta on mahdoton käsittää tai häneen ei saada yhteyttä tavanomaisella keskustelulla.
Harhaluulot tai harha-aistimukset voidaan luokitella mielialan mukaisiksi tai mielialan vastaisiksi. Mielialan vastaisiksi luetaan tunnesisällöltään neutraalit harhaluulot ja harha-aistimukset, esimerkiksi sellaiset harhaluulot, joilla ei ole syyllisyys- tai syyttävää sisältöä, tai sellaiset puhetta muistuttavat kuuloharhat, joiden sisällöllä ei ole henkilölle erityistä tunnesisältöä.
Häiriössä esiintyy kaksi tai useampia jaksoja, joiden aikana mieliala ja toiminnallisuuden taso ovat merkittävästi häiriintyneet. Toisinaan mieliala on kohonnut ja tarmo ja toimeliaisuus lisääntyneet (hypomania ja mania), toisinaan mieliala on laskenut ja tarmo ja toimeliaisuus vähentyneet (masennus). Toipuminen masennus- ja maniajaksojen välillä on yleensä täydellinen. Häiriön esiintyvyys miehillä ja naisilla on lähempänä toisiaan kuin muissa mielialahäiriöissä. Pelkät toistuvat hypomania- tai maniajaksot kuuluvat kaksisuuntaisiin mielialahäiriöihin, koska tällaiset potilaat ovat harvinaisia ja heidän häiriönsä muistuttaa monessa suhteessa kaksisuuntaista häiriötä (premorbidi persoonallisuus, perhetausta, oireiden alkamisikä ja pitkäaikaisennuste).
Maaninen vaihe alkaa yleensä äkillisesti ja kestää kahdesta viikosta viiteen kuukauteen, keskimäärin noin neljä kuukautta. Masennusvaiheet kestävät keskimäärin noin kuusi kuukautta, mutta vanhuksia lukuunottamatta harvoin yli vuoden. Sekä mania- että masennusvaihetta edeltää yleensä jokin psyykkinen rasitustekijä, mutta se ei ole välttämätöntä diagnoosin asettamiseksi. Ensimmäinen sairausvaihe voi ajoittua lapsuudesta vanhuusikään. Sairausjaksojen tiheys ja oireettomien ja sairausjaksojen välinen ajallinen suhde on hyvin vaihteleva. Ajan kuluessa oireettomat vaiheet yleensä lyhenevät. Masennusjaksot yleistyvät ja pitenevät keski-iän jälkeen.
Tavallisesti kaksisuuntainen mielialahäiriö esiintyy erillisinä mania- ja masennusvaiheina, joiden välillä mieliala on normaali. Joskus masennukseen voi liittyä päiviä tai viikkoja kestävä liiallinen toimeliaisuus tai puhetulva. Maniaan ja grandiooseihin ajatuksiin saattaa liittyä levottomuus (agitaatio) ja tunne voimavarojen vähenemisestä. Masennusoireet ja hypomaaniset oireet voivat vuorotella myös päivästä toiseen ja jopa tunnista toiseen. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön sekamuotoinen jakso asetetaan diagnoosiksi vain, jos kummankin tyyppiset oireet hallitsevat ajankohtaista sairausvaihetta, ja häiriö kestää vähintään kahden viikon ajan.
Tyypillisessä lievässä (F32.0), keskivaikeassa (F32.1) tai vaikea-asteisessa (F32.2 ja F32.3) masennustilassa henkilö kärsii mielialan laskusta sekä tarmon ja toimeliaisuuden puutteesta. Kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt. Pienikin ponnistus johtaa uupumukseen. Muita tavallisia oireita ovat:
Mieliala ei päivittäin juuri vaihtele eikä yleensä riipu olosuhteista. Joskus ahdistuneisuus, tuskaisuus ja fyysinen levottomuus voivat olla hallitsevampia oireita kuin masennus. Mielialan muutos saattaa peittyä myös ärtyneisyyden, alkoholin liikakäytön, huomionhakuisen käyttäytymisen, lisääntyneiden foobisten oireiden, pakko-oireiden tai hypokondristen oireiden alle. Yleensä diagnoosi edellyttää, että oireita on esiintynyt vähintään kahden viikon ajan, mutta lyhyempikin aika riittää, jos oireet ovat poikkeuksellisen voimakkaita tai niiden alku on hyvin äkillinen.
Lievän (F32.0), keskivaikean (F32.1) ja vaikea-asteisen (F32.2 ja F32.3) masennusjakson diagnoosia käytetään vain ensimmäisestä masennusjaksosta. Muut masennusjaksot kuuluvat toistuvan masennusjakson alaryhmiin (F33).
Lievän, keskivaikean ja vaikea-asteisen masennusjakson erottaminen toisistaan perustuu oireiden lukumäärään, laatuun ja vaikeusasteeseen. Henkilön työkyky ja sosiaalinen toimintakyky ovat suuntaa antavia masennuksen vaikeusastetta arvioitaessa, mutta ne eivät sellaisenaan ole diagnostisia kriteerejä.
Masentunut mieliala, kiinnostuksen puute ja lisääntynyt väsymys ovat tavallisimpia masennusjakson oireita. Näistä tulee todeta vähintään kaksi ja niiden lisäksi kaksi muuta seuraavista oireista:
Mikään oireista ei ole kuitenkaan vaikea-asteinen. Lievä masennustila aiheuttaa jonkin verran häritseviä oireita ja tavanomaisen toimintakyvyn heikkenemistä, mutta ei johda täydelliseen lamaantumiseen. Jakson kokonaiskesto on vähintään kaksi viikkoa.
Keskivaikea masennustila sisältää vähintään kaksi masennusjakson keskeistä oiretta ja lisäksi liitännäisoireita niin, että oireita on yhteensä vähintään kuusi. Keskivaikea masennustila heikentää merkittävästi sekä suoriutumista työssä, osallistumista harrastuksiin että yksityiselämän hallintaa. Monet oireista voivat olla vaikea-asteisia, mutta tämä ei ole diagnoosin kannalta välttämätöntä, jos oireiden kirjo on riittävän laaja. Häiriö kestää vähintään kahden viiko ajan.
Vaikea-aseteisessa masennustilassa esiintyy kaikki kolme keskeistä masennusjakson oiretta ja niiden lisäksi neljä muuta oiretta, joista osa on vakavia. Mikäli ilmenee merkittävää psykomotorista kiihtyneisyyttä tai hidastuneisuutta, voi potilaan olla vaikea kuvata oireita yksityiskotaisesti. Tällaisissa tapauksissa masennusjakso voidaan arvioida vaikea-asteiseksi. Vaikea-asteinen masennustila aiheuttaa huomattavaa tuskaisuutta, levottomuutta tai psykomotorista hidastuneisuutta. Itsetunnon romahtaminen sekä tarpeettomuuden ja syyllisyyden tunteet ovat tavallisia.
Erityisen vakavissa tapauksissa itsemurhariski on ilmeinen. Lähes aina esiintyy aiemmin luettelossa mainittuja somaattisia oireita. Henkilö on kykenemätön tekemään tavanomaista työtään, osallistumaan harrastuksiin tai hallitsemaan yksityiselämäänsä. Häiriö kestää vähintään kahden viikon ajan, mutta diagnoosi voidaan tehdä aiemminkin, mikäli oireet ovat erityisen äkillisiä tai vaikea-asteisia.
Psykoottisen masennustilan oireisto vastaa vaikea-asteisen masennustilan (F32.2) oireita, mutta lisäksi ilmenee aistiharhoja, harhaluuloja, psykomotorista hidastumista tai sulkutila. Potilas voi olla vakuuttunut siitä, että hän on tehnyt rikoksen tai syntiä, tai että hän on täysin varaton. Hän voi myös uskoa sellaisen katastrofin tai tuhon olevan tulossa, josta hän on itse mielestään vastuussa. Kuuloharhat ovat usein sävyltään halventavia. Potilas voi kertoa tuntevansa mädäntyneen lihan tai jätteiden hajun.
Häiriölle ovat ominaisia toistuvat masennustilat (F32.0-F32.3), joihin ei liity sellaisia kohonneen mielialan ja lisääntyneen tarmokkuuden vaiheita, jotka täyttäisivät maanisen jakson (F30.1-F30.2) kriteerit. Tätä diagnoosia tulee käyttää, mikäli masennusjaksoa seuraa hypomaaninen vaihe (F30.0) esimerkiksi masennusjakson hoitoon liittyen. Toistuvan masennuksen ensimmäinen jakso esiintyy yleensä 40 ikävuoden jälkeen ja yksittäiset jaksot kestävät 3-12 kuukautta, keskimäärin kuusi kuukautta.
Yleensä potilaat toipuvat oireettomiksi masennusjaksojen välillä, mutta joillekin heistä kehittyy pitkittynyt masennustila. Tämä koskee erityisesti vanhuksia. Oireiden alkamista edeltävät usein kuormittavat elämäntapahtumat. Häiriö on noin kaksi kertaa niin yleinen naisilla kuin miehillä. Henkilöillä, joilla esiintyy toistuvia masennusjaksoja, esiintyy myös maniavaiheita tavallista useammin. Mikäli henkilöllä on esiintynyt maniavaihe, käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosia (F31).
Tätä diagnoosia voidaan käyttää potilaan oireettoman vaiheen aikana.
Tarkemmin määrittämätön yksisuuntainen (monopolaarinen) masennus.
Nämä ovat pitkäaikaisia ja oirekuvaltaan tavallisesti vaihtelevia mielialahäiriöitä, joiden yksittäiset sairausjaksot ovat hypomaniaa tai lievää masennusjaksoa lievempiä. Koska sairausvaiheet kestävät vuosia tai jopa suurimman osan henkilön aikuisikää, ne aiheuttavat huomattavaa kärsimystä ja vajaakykyisyyttä.
Joissakin tapauksissa pitkäaikaisen mielialahäiriön lisäksi henkilölle voi ilmaantua toistuvia tai yksittäisiä mania- tai masennusjaksoja. Pitkäaikaiset mielialahäiriöt liittyvät perhetutkimusten perusteella geneettisesti mielialahäiriöiden ryhmään. Lisäksi niiden hoito muistuttaa mielialahäiriöiden hoitoa. Näistä syistä ne luokitellaan mielialahäiriöihin eikä persoonallisuushäiriöihin.
Sekä mielialan aaltoiluhäiriö (syklotomia) että pitkäaikainen masentuneisuus (dystymia) voivat olla varhain (20 ikävuoteen mennessä) tai myöhemmin ilmeneviä.
Häiriöön liittyy jatkuva mielialan epävakaisuus, johon sisältyy toistuvia lieviä masentuneisuuden ja mielialan kohoamisen jaksoja. Mielialan epävakaisuus alkaa yleensä varhaisessa aikuisiässä ja on pitkäaikainen. Mieliala voi kuitenkin olla vakaa ja normaali useita kuukausia kerrallaan. Henkilö kokee yleensä mielialan muutokset ulkoisista tekijöistä riippumattomina. Häiriön diagnosointi edellyttää joko tarkkoja tietoja henkilön aiemmasta käyttäytymisestä tai pitkäaikaista seurantaa. Mielialan aaltoiluhäiriö johtaa harvoin hoitoon hakeutumiseen. Joissakin tapauksissa toimintataso, itseluottamus, seurallisuus tai ruokahalu vaihtelevat huomattavasti enemmän kuin mieliala.
Pitkäaikainen, ainakin useita vuosia kestävä alakuloisuus, joka ei ole riittävän vaikea tai jonka yksittäiset jaksot eivät ole riittävän pitkäkestoisia, jotta voitaisiin asettaa vaikean, keskivaikean tai lievän toistuvan masennusjakson diagnoosi (F33). Häiriötä saattaa edeltää ainakin lieväasteinen masennusjakso.
Oireettomien jaksojen ja lievien masennusjaksojen keskinäinen suhde vaihtelee. Oireettomat jaksot voivat kestää päiviä tai viikkoja ja masennusjaksot usein kuukausia. Yleensä päivittäinen toimintakyky säilyy melko hyvänä oireista huolimatta. Hallitsevia oireita ovat väsymys, masentuneisuus, voimattomuus ja kiinnostuksen puute. Henkilö miettii ja valittaa oireitaan, nukkuu huonosti ja kokee itsensä vaillinaiseksi, mutta kykenee kuitenkin sopeutumaan arkielämän vaatimuksiin.
Katso myös: Dystymian kuvaus Peter D. Kramerin kirjassa "Mielen muuttajat ..."!
Mielialahäiriöt, joita ei voida luokittaa F30-F34:ään, koska ne eivät ole kyllin vaikeita tai pitkäkestoisia.
Diagnoosia käytetään vain silloin, kun mitään muuta mielialahäiriön diagnoosia ei voi käyttää.
Paluu tautiluokitusmuistiinpanojen kansilehdelle Paluu tämän sivun alkuun